Ｑ 1.

学年＊

小学校

中学校

１年

２年

３年

４年

５年

６年

Ｑ 2.

児童・生徒氏名＊

Ｑ 3.

ふりがな＊

Ｑ 4.

保護者氏名＊

Ｑ 5.

〒番号＊

Ｑ 6.

住所＊

Ｑ 7.

電話番号＊

Ｑ 8.

ＦＡＸ番号＊

Ｑ 9.

E-mailｱﾄﾞﾚｽ（ＰＣ）＊

Ｑ 10.

学習方法＊

インターネット

ＦＡＸ

Ｑ 11.

コース＊

週５日（月〜金）

週３日（月・水・金）

週２日（火・木）

Ｑ 12.

勉強した内容＊

国語

算数

数学

英語

理科

社会

Ｑ 13.

得意科目＊

国語

算数

数学

英語

理科

社会

Ｑ 14.

不得意科目＊

国語

算数

数学

英語

理科

社会

Ｑ 15.

何年生の勉強から始めたいですか？＊

Ｑ 16.

先生はどちらがいいですか？＊

男

女

Ｑ 17.

漢検対策講座

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Ｑ 18.

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はい

Ｑ 19.

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